PL / EN

Gorące pytania

Alina T. Midro
Andrzej Kochański

Czy rodzice mogą zapobiec pojawieniu się zespołu Downa u dziecka?

„Urodzenie się dziecka z zespołem Downa jest naturalnym zjawiskiem zmienności biologicznej człowieka. Nie jest temu winien ani tata ani mama.” - tłumaczył już dawno prof. Lejeune. Nie można w zasadzie przewidzieć czy i komu urodzi się dziecko odmienne. Nie można zapobiec wystąpieniu nierozdzielenia się chromosomów 21. w komórce matczynej lub ojcowskiej, które zazwyczaj prowadzi do wykształcenia się fenotypu zespołu Downa.
Moja koleżanka z Monachium, cytogenetyk Gabi Lederer, narysowała piękną historyjkę o zachowaniu się chromosomów w cyklu komórkowym. Chromosomy porównała do maluchów, które nie chciały przerwać wspólnej zabawy i trzymając się za rączki nieroztropnie wskoczyły razem do komórki potomnej. Ta historyjka świetnie nadaje się do opowiedzenia, dzieciom, zwłaszcza tym, którym trzeba wyjaśnić, dlaczego o siostrzyczce czy braciszku mówi się, że jest z zespołem Downa, że ma trisomię 21. chromosomu.

Dlaczego moje dziecko?

Bo, tak naprawdę, jest to jak ruletka, którą kręci los. Tylko nieliczni rodzice mogą być nosicielami zmian chromosomowych, wskazujących na zwiększone prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa. Czasem wskazówką o nosicielstwie mogą być poronienia samoistne, występujące w rodzinie, bądź niepłodność u niektórych krewnych, a także urodzenie dzieci z zespołem Downa u dalszych krewnych.
Na to pytanie nie ma odpowiedzi. Rodzice stawiają je z poczucia krzywdy na początku życia dziecka, ale z czasem, po latach, nie czują się pokrzywdzeni, niektórzy uważają się wręcz za wybrańców losu. Stres odczuwany przez rodziców, gdy pada złowrogie słowo „Down” jako diagnoza, i jego konsekwencje mogą rzutować na późniejszy rozwój umysłowy ich dziecka. Zamiast ludzkiej istoty widzi się zespół Downa, zamiast uśmiechu i rączek wyciągniętych do mamy - dodatkowy chromosom. Nieprawidłowe kształtowanie się więzi psychicznych pomiędzy dzieckiem a jego najbliższym otoczeniem może prowadzić do nieodwracalnych zmian wtórnych w zakresie rozwoju umysłowego, traktowanych często mylnie jako wynik działania odmiennego wyposażenia genetycznego.

Co to jest zespół Downa?

Przede wszystkim to odmienność biologiczna człowieka, którego natura wyposażyła w dodatkową informację genetyczną zawartą w chromosomie 21. To ona właśnie modyfikuje rozwój i kształtuje cechy wyróżniające daną osobę pośród innych ludzi. Angielski lekarz John Langdon Down pod koniec XIX wieku (w 1866 roku) pierwszy opisał podobieństwo do siebie grupy osób z odmiennym rozwojem, które nie były ze sobą spokrewnione i opisał 12 wspólnych dla nich cech. Ponieważ współwystępowanie podobnych cech morfologicznych, jak i klinicznych określa się słowem zespół (z ang. syndrome, z gr. syndrom), od tego czasu taka odmienność biologiczna człowieka nazywana jest zespołem Downa. Warto zaznaczyć, że dr Down w pierwszej pracy dedykowanej zespołowi Downa podkreślał, że gimnastyka języka może poprawić wymowę u dzieci, innymi słowy sam Down poszukiwał metod terapii i rehabilitacji. Niestety Down pozostawał pod bardzo silnym wpływem teorii Karola Darwina co sprawiło, że określił całkowicie błędnie i bezpodstawnie zespół Downa jako wyraz degeneracji gatunku ludzkiego. Przez dziesięciolecia było to nie tylko błędne, ale i bardzo krzywdzące podejście.  
Od 1958 roku wiemy, że podobieństwo wyglądu i zachowania wynika z podobnie zmienionego podłoża genetycznego. Mówiąc inaczej, niektóre geny działające w nadmiarze powodują zaburzenia współdziałania białek przez nie kodowanych z innymi białkami w sieci powiązań funkcjonalnych w organizmie. W efekcie dochodzi do zmian tempa rozwoju danej osoby. Najdotkliwiej odczuwanym zaburzeniem jest osłabienie procesu zapamiętywania i zaburzenie mowy.

Jakie są przyczyny zespołu Downa?

W 1959 roku grupa francuskich lekarzy opublikowała w rocznikach Francuskiej Akademii Nauk (Jérộme Lejeune, Marthe Gautier, R Turpin C.R. Acad. Sci. 1959; 248: 602-603), że w komórkach (fibroblastach) wyhodowanych ze skóry dziecka z zespołem Downa znajduje się dodatkowy chromosom maleńkiej pary chromosomów. Warto zauważyć, że dr Jerome Lejeune dokonał epokowego odkrycia w dziedzinie genetyki człowieka dysponując bardzo skromnym laboratorium. Budżet badań, które doprowadziły do odkrycia trisomii 21. pary chromosomów nie przekraczał 500 USD! Później zaobserwowano inne formy zmian chromosomów, nazywane translokacją chromosomową. Od tego czasu wiadomo, że w zespole Downa w każdej komórce organizmu (postać pełna) lub w części komórek (postać mozaiki) jest nadmiar materiału genetycznego. Ten nadmiar dotyczy chromosomów pary 21.
Przyczyną obecności dodatkowego chromosomu 21. w każdej komórce dziecka jest nieprawidłowy rozdział chromosomów, jaki następuje przy powstawaniu komórek potomnych. Od dawna było wiadomo, że zaburzenia w przechodzeniu chromosomów do komórki potomnej występują najczęściej u pacjentek w starszym wieku i dlatego częściej spotykało się dzieci z zespołem Downa u matek rodzących po 38-40 roku życia.
Czynnikiem, który wpływa na częstotliwość urodzeń dzieci zespołem Downa jest ograniczona zdolność przeżycia w okresie prenatalnym (utrata ciąży zanim zostanie ona klinicznie rozpoznana czy poronienia samoistne ciąż bardziej zaawansowanych w 6-12 tygodniu życia płodowego).

Co ile urodzeń pojawia sie dziecko z zespołem Downa?

Częstość występowania zespołu Downa wynosi przeciętnie 1:600 urodzeń.
W okresie prenatalnym 1:80 z uwagi na to, że nie wszystkie dzieci przeżywają i obserwujemy ciąże obumarłe lub poronienia samoistne.Podaje się, że co siódme dziecko z trisomią 21 przeżywa do terminu porodu.

Czy Zespół Downa można wyleczyć?

Chociaż na chromosomie 21. leży kilkaset genów, to tylko nieliczne są położone w tzw. regionie krytycznym 21q22.2-q22.3 czyli najmniejszym segmencie (odcinku) chromosomów, który, jeśli jest podwojony, to wywołuje cechy zespołu Downa. Poznanie jego zawartości genowej, poziomu transkrypcji genów i funkcji produktów białkowych lub innych tych genów wyznaczają horyzonty działań farmakoterapeutycznych, wspomagających rozwój i funkcje poznawcze. Jednym z kierunków badań są eksperymenty na myszach. Najczęściej używane są myszki trisomiczne Ts65Dn, u których podwojony jest segment chromosomu 16., który zawiera kopie genów odpowiadających 140. genom ludzkiego chromosomu 21. Okazało się, że taka mysz wykazuje zaburzenia funkcji hipokampa. Oprócz myszy Ts65Dn opracowano wiele innych modeli zwierzęcych (myszy) zespołu Downa, które są szczególnie przydatne w badaniu pewnych cech fenotypowych (wady serca, etc.).
Z innych badań wiadomo, że osłabienie procesów poznawczych w zespole Downa jest spowodowane nadmierną blokadą sygnałów, które hamują przepływ informacji przez hipokamp. Niedawno uzyskano odblokowanie tego u myszy za pomocą leków antagonistów GABA takich jak picrotoxin (PTX), bilobalide (BB), pentylenetetrazol (PTZ), stosowanych niegdyś u ludzi starszych, w celu poprawienia pamięci. Ponieważ nie uzyskano pożądanego skutku u ludzi dorosłych z osłabieniem pamięci, leki te zostały wycofane z użytku. Odblokowanie hamowania synaptycznego na poziomie hipokampa za pomocą leków wpływających na sygnały chemiczne, które uzyskano w eksperymentach na myszach, jest szansą na poprawienie pamięci u osób z zespołem Downa, u których już wiemy, że jej magazynowanie jest utrudnione.
Do zastosowania wyników badań nad lekami poprawiającymi magazynowanie pamięci muszą być podjęte badania kliniczne, sprawdzające ich korzystne działanie i wykluczające działania niepożądane u osób z zespołem Downa.
Kolejnym lekiem działającym na hipokamp myszy okazała się memantyna działająca na receptor NMDA, związany z kanałem jonowym. Badania nad wpływem fluoksetyny wykazały na modelu mysim bezpośrednie i pośrednie działanie na serotoninę, co w efekcie poprawiało zdolności zapamiętywania u myszy. Ocena neurogenezy po wprowadzeniu neuronalnego czynnika wzrostu NGF także pozwoliła wykryć jego korzystne działanie u myszy, podobnie jak pozytywne działanie antagonistów przeciwko przedwczesnemu występowaniu złogów związanych z nadekspresją genu APP i przyspieszonym występowaniem choroby Alzheimera w zespole Downa.
U noworodków mysich wykazano też zmniejszoną objętość móżdżku. Mniej było komórek Purkiniego, istotnych w uczeniu się, mniej ziarnistości w neuronach. Słabe było rozkrzewienie dendrytów, nieprawidłowa gęstość synaps oraz zanikanie neuronów wraz z wiekiem. Winowajcą okazało się białko wzrostowe szlaku sygnałowego SHH (Hedgehog), którego mniejsza ekspresja została udowodniona w jednej ze stref móżdżku. Poprawa efektywności działania tego szlaku była jedną z propozycji farmakoterapeutycznych. Zastosowanie leczenia noworodków mysich małymi molekułami - agonistami szlaku sygnałowego SHH pozwoliło na zwiększenie aktywności mitotycznej i odnowę komórek prekursorowych z ziarnistościami w móżdżku i poprawę osłabionych procesów poznawczych w modelu mysim.
Na szczególną uwagę zasługują badania nad aktywnością genu DYRK1a, który uznawany jest obecnie za jeden z najważniejszych genów biorących udział w patogenezie zespołu Downa. Dowiedziono, że uszkodzenie wyłącznie genu DYRK1a skutkuje głębokim upośledzeniem umysłowym. Są nawet badacze, którzy zaburzenia intelektualne w zespole Downa przypisują wyłącznie nadmiernej ekspresji genu DYRK1a. Gen DYRK1a zawiaduje aktywnością kilkuset innych genów, stąd bardzo duże nadzieje wiąże się obecnie z zahamowaniem nadmiernej aktywności genu DYRK1a. Czołowe ośrodki neurobiologii na świecie zajmują się obecnie tym zagadnieniem. W Instytucie Neurobiologii w Nowym Jorku przeprowadzono eksperymenty, których celem było wyciszenie nadmiernej aktywności genu DYRK1a na modelu mysim zespołu Downa.  
Wielką nadzieję lekarzy budzą wyniki pracy publikowanych w prestiżowych periodykach naukowych. Współczesna biotechnologia potrafi już wyciszyć dodatkowy chromosom 21. pary w żywych komórkach. To prawda, jest to eksperyment wykonany w warunkach hodowli komórkowej, ale jest to eksperyment zakończony sukcesem. Oczywiście dzisiaj bardzo trudno określić nawet horyzont czasowy, w których eksperyment z zakresu biotechnologii przeistoczy się w medycynę. Ale czy na początku XX wieku można było przewidzieć możliwości współczesnej informatyki?     
Istnieją również dane wskazujące, jak duże znaczenie ma tak zwane wzbogacone środowisko, w jakim hodowane są myszy To wszystko w przeniesieniu na naturalne otoczenie, w jakim wzrastają dzieci z zespołem Downa pokazuje, jak ważne jest korzystanie z dóbr kultury, która wpływa na rozwój poznawczego człowieka i poprawia proces zapamiętywania i przechowywania doświadczeń w pamięci.
Odmienność genetyczną tworzą całe układy powiązań, działania poszczególnych genów, których aktywność jest indukowana różnymi czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi organizmu. Organizm człowieka nie jest prostym produktem genów i środowiska, ale raczej skutkiem bardzo subtelnych interakcji - współdziałania między nimi i dlatego same leki nie zastąpią oddziaływań wychowawczych, choć je mogą uzupełniać.

Jakie cechy zewnętrzne pozwalają rozpoznać zespół Downa?

Cechy zewnętrzne najlepiej widoczne są na twarzy. Należą do nich: skośnie w górę ustawione szpary powiekowe, zmarszczka nakątna, gwiaździście, regularnie ułożone jasne plamki na tęczówce oka, krótki grzbiet nosa, nisko położone, małe, hypoplastyczne małżowiny uszu, zwężony przewód słuchowy zewnętrzny i inne. Można dodać krótkie dłonie i stopy, poprzeczny przebieg linii głównej na dłoniach, duży odstęp pomiędzy paluchem i drugim palcem obustronnie u stóp czy obecność tak zwanej bruzdy sandałowej na podeszwach. Cech tych jest znacznie więcej, ale nie u wszystkich musi każda wystąpić. Zestaw co najmniej dziesięciu cech jest wskazówką, aby wykonać badanie kariotypu i poradzić się lekarza, najlepiej genetyka klinicznego, w sprawie diagnozy.
Pojedyncze wymienione cechy są obserwowane także u osób bez dodatkowego chromosomu 21. i nie są czymś szczególnym. Z uwagi na zmienność obrazu klinicznego zespołu Downa jedynym miarodajnym, a zarazem i koniecznym do wykonania testem jest badanie kariotypu.

Jakie są rodzaje zespołu Downa?

Z punktu widzenia rozpoznania cytogenetycznego wyróżnia się trzy rodzaje:
•    prostą trisomię chromosomu 21., w której wszystkie komórki organizmu zawierają dodatkowy chromosom 21.;
•    trisomię 21 mozaikową, gdzie tylko część komórek organizmu zawiera dodatkowy chromosom 21., a część ma kariotyp prawidłowy;
•    trisomię 21 translokacyjną, w której dodatkowy materiał chromosomu 21. jest połączony z innym chromosomem.
Stąd potocznie używa się nazwy "pełny", "mozaikowy" oraz "translokacyjny" zespół Downa.
Jednakże w obiegowym nazywaniu należy być ostrożnym, bo przebieg rozwoju dziecka, rodzaje wad, które mogą wystąpić, umiejętności poznawcze i sposób radzenia sobie w życiu w zasadzie nie zależą od rozpoznania cytogenetycznego formy trisomii 21.

Czy zespół Downa zawsze oznacza upośledzenie umysłowe?

Powszechnie i długo uważało się, że zespół Downa jest najczęstszą przyczyną upośledzenia umysłowego. Przy czym rozumiano je jako obniżenie ogólnych zdolności poznawczych, mierzonych testem ilorazu inteligencji (IQ) oraz istotnym ograniczeniem zdolności adaptacyjnych co najmniej w dwóch sferach, takich jak komunikowanie się, samoobsługa, twórczość itp. Jak rozumiano, tak działano - nie podejmując żadnych działań umożliwiających realizowanie rzeczywistych potrzeb dzieci, powodowano niejako „wtórne" upośledzenie. Dziś wiadomo, że zdolności intelektualne i rozwój społeczny osób z zespołem Downa w dużej mierze mogą być kształtowane przez warunki środowiskowe i mam nadzieję, że wczesna stymulacja i specjalna pomoc pedagogiczna w sposobie wychowywania dzieci, wspomaganie ich rozwoju, dostrzeganie ich rzeczywistych potrzeb i wykazywanie różnych umiejętności w istotny sposób poprawią obraz zespołu Downa.

Od czego zależy stopień upośledzenia umysłowego osób z zespołem Downa?

Nie ma możliwości prognozowania w indywidualnym przypadku. Tak jak zakres zdolności
i umiejętności charakteryzują każdego człowieka indywidualnie, tak efekt obniżenia sprawności funkcjonowania w poszczególnych sferach może być różny. Zależy zarówno od genetycznego obciążenia, jak i od czynników środowiskowych wzmacniających rozwój
lub działających szkodliwie.

Czy dziecko z zespołem Downa może normalnie funkcjonować?

Rodzice po usłyszeniu diagnozy wskazującej na obecność cech zespołu genetycznego u ich dziecka potrzebują wsparcia psychicznego i emocjonalnego. Przywrócenie im zaufania do siebie rzutuje na ich właściwą postawę wobec siebie samych i wobec dziecka. Potrzebują wiedzy, jak opiekować się odmiennym dzieckiem i potrzebują wsparcia społecznego w sprawowaniu tej opieki. Kiedy już przezwyciężą kryzys często udzielają wsparcia innym rodzinom w podobnej sytuacji, tworzą stowarzyszenia, skutecznie wspierając się nawzajem i poszukując rozwiązań ważnych w rozwoju ich pociech.
Maria Montessori zaleca, aby dziecko akceptować z jego słabymi stronami, takimi jakie są obecne u każdego człowieka. Rozwój dziecka postępuje niezależnie od naszej frustracji. Podejmowanie czynności przez dzieci, ich naturalna aktywność jest przejawem samorealizujących się, wewnętrznych potrzeb rozwojowych dziecka. Ono nie może czekać czy i kiedy zdecydujemy się na wsparcie i pomoc w jego rozwoju oraz czy rzeczywiście jesteśmy przygotowani do jej udzielania.
Należy dziecko obserwować i mu towarzyszyć, odkrywać właściwą dla niego drogę rozwoju (normalizacja) – proponuje Maria Montessori. Poprzez odkrywanie umiejętności, należy odkrywać też jego realne potrzeby. Powinno się tak stymulować rozwój, aby „wyciągnąć z dziecka wszystko to, co najlepsze”. Jak sami rodzice opisują: Mimo wszystko jest to nasze dziecko, z całym bagażem kłopotów, ale i też z mikołajowym workiem radosnych niespodzianek i niezwykłych radości.
Osoby odmienne, osoby z zespołami genetycznymi to nie roślinki! We wzajemnych relacjach wzbogacają nas, podobnie jak inni. Podobnie jak inni mogą być krzywdzone i cierpieć. Tak jak każdy z nas dźwigają swój krzyż.
Dzieci „genetyczne” nie muszą być izolowane, a rodziny osamotnione. Właśnie te rodziny potrzebują pomocy w przygotowaniu swoich dzieci do dorosłego, w miarę niezależnego życia, z możliwością podejmowania pracy i nawiązania dobrych relacji społecznych. Czy cel ten uda się osiągnąć zależy od wielu czynników, między innymi od indywidualnego profilu rozwojowego dziecka, jego umiejętności i potrzeb, stanu zdrowia i zakresu możliwości reagowania na szeroko pojętą stymulację rozwoju intelektualnego i fizycznego w procesie wychowawczym. Wiadomo, że realizacja tych zadań wymaga od opiekunów, a w szczególności od rodziców, wiele trudu. Nie ulega wątpliwości, że przebieg rozwoju każdego dziecka z zespołem Downa jest indywidualnie zmienny i wpływają na to zarówno czynniki środowiskowe, społeczne jak i biologiczne, w tym rodzaj i zakres zmian o podłożu genetycznym, odpowiedzialnych za wykształcenie się cech klinicznych, morfologicznych i behawioralnych, określanych jako fenotyp morfologiczny i fenotyp behawioralny zespołu Downa.
Prognoza rozwoju dziecka z zespołem Downa jest bardzo trudna i złożona, z uwagi na różnorodność form fenotypowych obserwowanych u dzieci i znaczny udział warunków środowiskowych w kształtowaniu tego fenotypu, który zmienia się wraz z wiekiem dziecka. Zmieniony potencjał genetyczny modyfikuje osobowość dziecka i wpływa na jego rozwój społeczny i emocjonalny, ale niezależnie od tego zawsze trzeba próbować, aby funkcjonowanie rodziny było w miarę normalne, bo to jest możliwe.
   
To bardzo ważne, aby rodzice dzieci z zespołem Downa byli kompetentnie poinformowani przez lekarza genetyka o współczesnych metodach terapii eksperymentalnej, która odnosi wielkie sukcesy. Współczesna biotechnologia medyczna potrafi już wyłączyć dodatkowy chromosom 21 pary w żywych komórkach, w warunkach hodowli komórkowej. Jeśli możliwe jest wyłączenie chromosomu w 2015 r., to trudno powiedzieć, jakie możliwości będzie mieć biotechnologia w 2020 r.   

Czy zespół Downa jest dziedziczny?

Wspomniany już dr Lejeune przez wiele lat zmagał się z utrwalonym przez dziesięciolecia w medycynie mitem o gruźlicy rodziców jako przyczynie zespołu Downa u dzieci. Ten pogląd  głosił sam dr Down. To właśnie owe  fantastyczne teorie dotyczące przyczyn zespołu Downa (gruźlica) bardzo zaszkodziły dzieciom i rodzinom.   
Tymczasem to właśnie dzięki współczesnej genetyce wiemy, że wystąpienie zespołu Downa nie ma nic wspólnego z chorobami występującymi u rodziców dziecka. 
Wystąpienie dodatkowego chromosomu 21. dokonuje się w zdecydowanej większości przypadków w komórkach rozrodczych rodziców lub we wczesnych stadiach rozwojowych dziecka. Jeżeli wykonamy badanie kariotypu rodziców, to zazwyczaj jest ono prawidłowe. Z tego względu mówimy, że zespół Downa jest odmiennością genetyczną (ma zmieniony kariotyp), ale zmiana ta nie została odziedziczona po rodzicach. Odziedziczalność zespołu Downa występuje zupełnie wyjątkowo. Aby ustalić, w których rodzinach odziedziczony jest zespół Downa, konieczne jest badanie kariotypu i określenie jego formy, a następnie należałoby wykonać badanie rodziców.
W przypadku prostej trisomii 21 zmiana nie jest zazwyczaj odziedziczona, aczkolwiek bywają bardzo rzadkie przypadki, gdy u jednego z rodziców w małym odsetku komórek jest trisomia 21 (forma mozaikowa), która nie wywołuje zmian fenotypowych u rodzica, a powoduje odziedziczenie trisomii 21.
Kariotypy rodziców należy wykonać przede wszystkim wtedy, jeśli kariotyp dziecka ma formę translokacyjną trisomii 21. Część z nich może być nosicielem translokacji chromosomowej. U nosiciela translokacji chromosomowej, niezależnie, czy to jest matka czy ojciec, stale produkowane są niezrównoważone genetycznie gamety z dodatkowym chromosomem 21. Jeśli taka gameta weźmie udział w poczęciu dziecka, to może urodzić się dziecko z zespołem Downa (jeśli wcześniej nie nastąpi samoistne poronienie). Wówczas mówimy o dziedziczeniu zespołu Downa. Są to jednak sytuacje wyjątkowe i ograniczone do form translokacyjnych zdrowych rodziców.
Istnieją, poznane ostatnio, bardzo rzadkie formy przegrupowań materiału chromosomu 21., prowadzące do duplikacji krytycznego regionu małej części samego chromosomu 21. i odziedziczalność tej zmiany może być wysoka. Należy dodać, że zespół Downa może być przekazywany przez kobiety z zespołem Downa, które mają zachowaną płodność.

Czy zespół Downa jest związany z płcią?

Zespół Downa występuje zarówno u chłopców jak i u dziewczynek
Do nierozdzielenia chromosomów 21. może dojść zarówno w komórkach ojcowskich, jak i matczynych. Częściej jednak do uszkodzeń dochodzi w komórkach matek. Z prostej przyczyny - dłużej dojrzewają niż komórki ojców, więc są bardziej narażone na czynniki szkodliwe.

Jaki jest związek między pojawieniem się zespołu Downa u dziecka a wiekiem matki?

Częstość występowania zespołu Downa jest około 10 razy wyższa w grupie noworodków urodzonych przez kobiety powyżej 40. roku życia, niezależnie od tego, czy już miały potomstwo, czy też nie. To nie oznacza jednak, że młode matki nie rodzą dzieci z zespołem Downa. Niektórzy podają, że organizm młodej kobiety częściej rozpoznaje zmiany u płodu z dodatkowym chromosomem 21. i w sposób naturalny dochodzi wówczas do poronienia samoistnego. Wiadomo, że 10% wszystkich ciąż kobiet w wieku rozrodczym ulega poronieniom samoistnym i znaczna część z nich zawiera różne aberracje chromosomowe, w tym dodatkowy chromosom 21.



Jakie jest prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z tą samą zmianą genetyczną?

Generalnie częstotliwość powtórzenia się urodzeń dzieci z zespołem Downa jest niska i w większości przypadków przyjścia na świat jednego dziecka z zespołem Downa nie należy oczekiwać następnego dziecka z tym zespołem. Porada genetyczna ujmuje to jako małe prawdopodobieństwo powtórzenia się zespołu Downa w kolejnej ciąży. Podobnie jest w przypadku form translokacyjnych kariotypu powstających de novo, kiedy kariotypy rodziców są prawidłowe. Inaczej jest, jeśli mamy formy translokacyjne rodzinnie występujące. Prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Downa w rodzinie nosicieli translokacji chromosomowych zależy od tego, który chromosom połączył się z chromosomem 21. oraz od tego czy zmieniony chromosom został odziedziczony po ojcu, czy po matce.

Czy osoby z zespołem Downa mogą mieć potomstwo?

Kobiety z zespołem Downa najczęściej rodzą zdrowe dzieci, ale może też powtórzyć się sytuacja urodzenia dziecka z zespołem Downa. W mojej praktyce spotkałam się z 15-letnią dziewczyną, która urodziła zdrową córeczkę. Spośród znanych opisów macierzyństwa kobiet z zespołem Downa w literaturze fachowej, podaje się, że 2/3 potomstwa to zdrowe dzieci. Mężczyźni z zespołem Downa są zazwyczaj niepłodni.

Czy zespół Downa ma wpływ na długość życia?

Dziecko z zespołem Downa, tak jak każde inne dziecko, jest wyposażone w cechy odziedziczone po rodzicach, dziadkach czy innych przodkach oraz posiada cechy indywidualne. Są one wytworem swoistej gry wpływów czynników natury genetycznej i wpływu szeroko rozumianego środowiska (organizm, dieta, środowisko społeczne i rodzinne, czynniki wychowawcze itd.), które wspólnie wszystkie te cechy kształtują. Pojawienie się dodatkowego chromosomu pary 21. modyfikuje naturalną grę zależności genów od środowiska i odwrotnie. Wpływa to też na długość życia. Z chwilą poprawienia się odbioru społecznego osób z zespołem Downa i wychowywania ich w rodzinie długość życia znacznie poprawiła się w porównaniu do długości życia osób z zespołem Downa izolowanych społecznie. Długość życia jest też uwarunkowana towarzyszącymi wadami rozwojowymi, takimi jak wady serca, schorzenia układu pokarmowego czy zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia związanego z otyłością. Mniejsza jest zachorowalność na inne nowotwory poza białaczką, natomiast zwiększona jest częstość i czas występowania choroby Alzheimera.

Czy każde dziecko, u którego zdiagnozowano zespół Downa na podstawie cech zewnętrznych, powinno zostać poddane badaniu kariotypu?

Podstawowym badaniem genetycznym, które powinno być wykonywane przy klinicznym rozpoznaniu zespołu Downa, jest badanie kariotypu, zwane inaczej badaniem cytogenetycznym. Kariotyp to zestaw chromosomów, w których znajduje się kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) zawierający informację genetyczną o budowie całego ciała człowieka, jego rozwoju od poczęcia do zgonu. Każdy chromosom ma dwa ramiona krótkie i dwa długie połączone ze sobą centromerem. U człowieka są to 23 pary i każdą z nich można rozpoznać na podstawie wielkości ramion chromosomu i jego kształtu, wyznaczonego przez położenie centromeru, a także charakterystycznego wzoru poprzecznych prążków. Chromosomy pary 21. należą do najmniejszych autosomów. W zespole Downa najczęściej stwierdzamy obecność dodatkowego chromosomu maleńkiej pary nr 21 i zapisujemy jako 47,XX,+21 (dziewczynka) lub 47,XY,+21 (chłopiec). I to jest weryfikacja rozpoznania klinicznego. Ponieważ istnieje duża różnorodność kliniczna i morfologiczna fenotypu w zespole Downa czasami jest on błędnie rozpoznawany i nie jest to albo zespół Downa, tylko inny zespół, albo zespół Downa o małej ekspresji wywołanej na przykład układem mozaikowym lub zmianami dodatkowymi.  Szczególnie ważne jest badanie kariotypu do prognozy genetycznej z uwagi na różnorodność przegrupowań chromosomów, które też prowadzą do fenotypu zespołu Downa i wymagają nieraz odrębnego sposobu postępowania.

Na jaką pomoc poradni genetycznej mogą liczyć rodzice dziecka z zespołem Downa, którzy spodziewają się kolejnego potomka?

Rozpoznanie lub podejrzenie schorzenia czy zaburzenia (disorder) uwarunkowanego genetycznie, zwłaszcza przebiegającego z odmiennym rozwojem psychoruchowym i poznawczym u dziecka jest najczęstszym powodem poszukiwania pomocy u genetyka klinicznego. Do zadań genetyki klinicznej należy głównie diagnoza kliniczna, poradnictwo genetyczne oraz możliwość wykonywania testów genetycznych. Obejmuje to oferowanie diagnozy klinicznej rodzaju zaburzeń, określenie ich przyczyny za pomocą odpowiedniego testu genetycznego (jeśli jest dostępny), informację o możliwościach wspierania zaburzonego rozwoju dziecka, rodzaju opieki medycznej i pedagogicznej, dostępnych formach terapii poszczególnych zaburzeń i oszacowanie możliwości powtórzenia się zaburzeń u kolejnego potomstwa. W przypadku wysokiego prawdopodobieństwa urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi uwarunkowanymi genetycznie, w poradni dyskutowane są następujące opcje: dobrowolna niepłodność, adopcja dziecka albo metody wspomaganej reprodukcji.
Niektórzy rodzice swoje decyzje prokreacyjne, w przypadku występowania schorzeń uwarunkowanych genetycznie w rodzinie, uzależniają od możliwości wykonania testów genetycznych w okresie prenatalnym, wskazujących na obecność ewentualnych zmian genetycznych u dziecka przed urodzeniem. Są różne formy takiej diagnostyki: diagnostyka inwazyjna, kiedy pobiera się materiał płodu do badań za pomocą zabiegu amniopunkcji albo kordocentezy albo badanie prenatalne nieinwazyjne, za pomocą ultrasonografii. Możliwości te powinny być przedyskutowane z rodziną z uwzględnieniem możliwych powikłań związanych z interwencją medyczna podczas pobierania materiału do badań prenatalnych.
To prawda, że z punktu widzenia statystyki ryzyko poronienia w przypadku inwazyjnej diagnostyki prenatalnej jest niskie (około 1-1,5%). Jeśli jednak odniesiemy to ryzyko do pojedynczej rodziny, to poronienie będzie miało już zupełnie inny wymiar.
W ostatnich latach coraz więcej mówi się o diagnostyce nieinwazyjnej, opartej na analizie DNA płodu, które można wykryć w krwi matki. Pamiętajmy jednak, że są to metody bardzo niedawno opracowane, stąd na ich ocenę trzeba będzie jeszcze poczekać.
Każda decyzja czy poddać się diagnostyce prenatalnej, czy nie, należy do rodziny i powinna być poprzedzona poradą lekarza genetyka. W trakcie wizyty w poradni genetycznej rodzice mogą uzyskać odpowiedź na wszystkie pytania, w tym również te, które dotyczą najnowszych zdobyczy terapii eksperymentalnej. Należy pamiętać, że nie każde dziecko ze zdiagnozowanym prenatalnie zespołem Downa przeżywa do terminu porodu.